Ca lâm sàng: Bệnh nhân ung thư phổi được điều trị đa mô thức tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai
PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa, BSNT. Nguyễn Thị Phương Thảo
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Trong nhiều thập kỉ qua, ung thư phổi luôn là một trong những ung thư có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong đứng hàng đầu trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, phần lớn người bệnh mới phát hiện ở giai đoạn muộn và có những tổn thương di căn xa.
Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ung thư phổi mà thời gian và chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân này được cải thiện đáng kể.
Sau đây là một bệnh nhân mắc ung thư phổi dù khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn nhưng đã và đang được điều trị từ 2016 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh cảnh: Bệnh nhân B.T.D, nam, 57 tuổi
Địa chỉ: Hà Nội
Thời gian vào viện: tháng 1 năm 2016
Lí do vào viện: tức ngực phải
Tiền sử: khỏe mạnh
Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực phải, không lan, tăng lên khi ho, hoặc hít thở mạnh. Bệnh nhân đến Bệnh viện Bạch Mai được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm máu, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nội soi phế quản sinh thiết tổn thương, xét nghiệm mô bệnh học, chụp PET/CT, xét nghiệm đột biến EGFR, chẩn đoán: Ung thư thùy dưới phổi phải giai đoạn IIIA, được phẫu thuật cắt thùy phổi + vét hạch, giải phẫu bệnh sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến, di căn 2/16 hạch rốn phổi phải, đột biến EGFR phát hiện đột biến L747-A750delinsP trên exon 19 gen EGFR. Bệnh nhân sau đó được điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ Pemetrexed + cisplatin x 4 chu kỳ. Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân ra viện theo dõi 3 tháng một lần. Đến tháng 7 năm 2017, bệnh nhân đi khám định kỳ phát hiện tổn thương hạch trung thất trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, sau đó được chụp PET/CT đánh giá toàn thân, phát hiện tổn thương di căn xương đốt sống thắt lưng và hạch trung thất; cộng hưởng từ sọ não phát hiện tổn thương di căn tại não. Bệnh nhân được xạ phẫu bằng dao Gamma quay vào vị trí tổn thương di căn não kết hợp với điều trị TKIs thế hệ 1 (gefitinib 250mg/ngày) + thuốc chống hủy xương Biphosphonate. Sau điều trị bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và đạt đáp ứng một phần trên chẩn đoán hình ảnh.
Đến tháng 4 năm 2018 bệnh nhân tiến triển tại tổn thương di căn xương, xét nghiệm lại đột biến gen không phát hiện đột biến T790M, BN được chuyển sang điều trị TKIs thế hệ 2 (Afatinib 40mg/ngày) + thuốc chống hủy xương Biphosphonate.
Bệnh nhân điều trị đạt ổn định về mặt lâm sàng, tiếp tục duy trì điều trị Afatinib, được chụp chiếu đánh giá định kỳ bằng PET/CT vào tháng 1 năm 2019:
Kết quả: Hình ảnh tổn thương xương sườn số 1 bên trái tăng hấp thu FDG, hình ảnh dày dính nhẹ màng phổi vùng thùy dưới phổi trái không tăng hấp thu FDG, không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa F-18 FDG bất thường tại các vị trí khác trong cơ thể
Hình 1. Hình ảnh chụp PET/CT năm 2019
(Hình ảnh tổn thương xương sườn số 1 bên trái tăng hấp thu FDG (mũi tên), dày dính nhẹ màng phổi)
Tháng 9 năm 2019, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng dần, đau nhiều về đêm gần sáng, không nôn buồn nôn, đau xương tăng; bệnh nhân được chụp chiếu đánh giá lại toàn thân.
Cộng hưởng từ sọ não: nốt kích thước 0,8cm thùy chẩm phải dưới vỏ não ngấm thuốc mạnh kèm phù não xung quanh
Hình 2. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não năm 2019: tổn thương di căn não kèm phù não xung quanh (mũi tên)
Xạ hình xương:
Hình 3. Hình ảnh xạ hình xương (tăng hoạt độ phóng xạ tại đốt sống D1-2, D10, L5, xương sườn 1 bên trái dạng tổn thương thứ phát)
Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và ổ bụng: không phát hiện bất thường
Xét nghiệm lại đột biến gen trên mẫu máu: phát hiện đột biến xóa đoạn Exon 19 và đột biến T790M trên exon 20 của gen EGFR. Bệnh nhân được chuyển điều trị nội khoa chống phù não + TKIs thế hệ 3 (Osimertinib 80mg/ ngày). Sau điều trị bệnh nhân đỡ đau đầu, đỡ đau xương, được điều trị duy trì tiếp tục Osimertinib + thuốc chống hủy xương.
Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não sau điều trị 6 tháng:
Kết quả: Tổn thương chất trắng bán cầu bên phải, không điển hình, dày niêm mạc xoang hàm 2 bên
Hình 4: Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não sau 6 tháng điều trị Osimertinib (nốt thùy chẩm biến mất so với phim chụp năm 2019)
Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực + ổ bụng: không phát hiện tổn thương mới.
Tháng 5 năm 2021 bệnh nhân xuất hiện đau vùng vai và cánh tay trái tăng dần, điểm VAS SCORE 8/10, đau tăng về đêm và khi vận động, được chụp cộng hưởng từ khớp vai không phát hiện tổn thương, bệnh nhân được chỉ định xạ hình xương toàn thân, kết quả: Hình ảnh tổn thương cung trước xương sườn 1 trái, đốt sống D1-D3, D9, L5 do di căn.
Hình 5. Hình ảnh xạ hình xương năm 2021 (Hình ảnh tổn thương cung trước xương sườn 1 trái, đốt sống D1-D3, D9, L5 do di căn)
Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng giáo sư và chỉ định sử dụng Samarium 153 điều trị giảm đau + tiếp tục điều trị toàn than bằng Osimertinib. Sau uống bệnh nhân đỡ đau nhiều. Hiện tại bệnh nhân lâm sàng ổn định.
Tóm lại: Đây là một bệnh nhân ung thư phổi đã được phẫu thuật, điều trị bổ trợ từ 2016 và sau đó được điều trị thuốc TKIs khi tái phát di căn. Việc theo dõi thường xuyên trong quá trình điều trị để phát hiện kịp thời tình trạng tiến triển của bệnh nhân là vô cùng quan trọng, giúp xử trí kịp thời trước khi có các triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng. Trước đây ung thư phổi ở giai đoạn muộn thường có tiên lượng rất xấu và chất lượng cuộc sống kém. Ngày nay, việc ứng dụng các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại cùng với việc áp dụng các phương thức điều trị mới trong ung thư phổi như thuốc nhắm trúng đích, thuốc miễn dịch đã góp phần không nhỏ vào sự thay đổi tiên lượng bệnh và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
