CASE LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ ÂM TÍNH VỚI PD-L1

CASE LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ ÂM TÍNH VỚI PD-L1

GS.TS Mai Trọng Khoa ^1,2, PGS.TS Phạm Cẩm Phương ^1,2, TS.BS Phạm Văn Thái¹

BSNT. Phùng Thế Thông²

¹Trung Tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

²Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) chiếm khoảng 85% trong tổng số các trường hợp ung thư phổi và tiên lượng sống thêm cho bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển/di căn vẫn còn hạn chế. Hóa trị từ lâu đã là phương pháp điều trị đầu tay được lựa chọn cho bệnh nhân NSCLC tiến triển không mang đột biến gene. Sự ra đời của các thuốc miễn dịch đem lại nhiều hơn lựa chọn điều trị và biểu hiện phối tử chết theo chương trình (PD-L1) nổi lên như là dấu ấn sinh học dự đoán cho độ nhạy với các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch và phân tầng bệnh nhân trên thực hành lâm sàng.

Đối với những bệnh nhân NSCLC có biểu hiện PD-L1 ở ≥50% tế bào khối u, pembrolizumab mang lại khả năng sống không tiến triển (PFS) và khả năng sống tổng thể (OS) vượt trội so với hóa trị trong điều trị bước một. Đối với mức bộc lộ PD-L1 từ 1% đến 49%, thuốc ức chế PD-L1 đã được chứng minh là tương đương với hóa trị liệu  [1]. Ngược lại, đối với những bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 âm tính (chiếm khoảng 50% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ [2]), chưa có chiến lược điều trị tối ưu chắc chắn nào được xác định.

Dưới đây là một case lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ âm tính với PD-L1 được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân: Nam, 58 tuổi, quê quán tại Nam Định

Tiền sử: Không có bệnh lý mạn tính đi kèm.

Lý do vào viện: ho khan, đau ngực âm ỉ

Cách vào viện 2 tuần bệnh nhân xuất hiện ho khan, đau ngực âm ỉ ngay cả khi nằm nghỉ, khó thở khi gắng sức, không sốt, không gầy sút cân, đi khám phát hiện tổn thương phổi, vào viện bilan chẩn đoán và điều trị.

Khám vào viện: Bệnh nhân tỉnh,  thể trạng tốt, ho khan, đau ngực không thường xuyên, không khó thở, không sốt. Mạch 80 l/phút, huyết áp 125/75mmHg, nhiệt độ 37^oC, SpO2 98%.

Thực thể: Hạch ngoại vi không sờ thấy, tim đều, phổi không rale, thông khí giảm, hội chứng đông đặc (-), hội chứng ba giảm (-), bụng mềm, không chướng.

Cận lâm sàng:

Siêu âm hạch vùng cổ: Không phát hiện hạch nghi ngờ ác tính

CT ngực có tiêm thuốc: Khối tỷ trọng tổ chức thùy dưới phổi trái , 21x29x19mm, bờ tua gai, ngấm thuốc mạch và không đồng nhất sau tiêm, cắt cụt nhánh phế quản gần kề. Giãn phế nang lan tỏa hai bên trường phổi, ưu thế thùy trên. Hạch trung thất nhóm 2L, 4L, lớn nhất kích thước 12x23mm, ngấm thuốc kém và không đồng nhất sau tiêm.

CT bụng: Nhu mô gan hai bên có nhiều nốt giảm tỷ trọng trước tiêm, ngấm thuốc kém kích thước 15x19mm. Dày cành trong tuyến thượng thận trái.

MRI sọ não không phát hiện tổn thương nghi thứ phát.

Nội soi phế quản: PCR lao (-), vi khuẩn nuôi cấy (-), vi nấm soi tươi (-), tế bào học không có tế bào ác tính.

Chỉ điểm u: CEA: 9.12 ng/mL; Cyfra 21-1: 12,67 ng/mL.

Xét nghiệm máu: tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu chức năng gan thận trong giới hạn bình thường (RBC: 4.46 T/L; HGB 120g/L; WBC: 8.47; PLT: 348 G/L; GOT/GPT: 40/37 U/L; ure 3.8; creatinin 82 µmol/L).

Siêu âm tim và điện tim đồ: chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường; nhịp xoang tần số 76 chu kì/phút

Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực, kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: ung thư biểu mô tuyến tại phổi, xét nghiệm gen EGFR (-), ALK (-), ROS 1 (-), MET (-), không phát hiện các đột biến gene khác. PD-L1 TPS < 1%.

Chẩn đoán: Bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư biểu mô tuyến phổi trái, cT2N2aM1c, di căn phổi đối bên, gan đa ổ, tuyến thượng thận trái. Đột biến gen EGFR âm tính

Điều trị: Bệnh nhân được chỉ điều điều trị bằng phác đồ hóa chất phối hợp với thuốc điều trị miễn dịch, bao gồm: Pembrolizumab + Pemetrexed – Carboplatin trong đó Pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1; Pemetrexed 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, Carboplatin AUC 5 , truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ trong 21 ngày. Bổ sung vitamin B12 trước ngày truyền hóa chất mỗi 3 chu kì và acid folic 500µg hàng ngày.

Đánh giá kết quả sau điều trị 4 chu kỳ:

Lâm sàng: Thể trạng bệnh nhân tốt, ho khan đỡ nhiều, không khó thở, đỡ đau ngực. Da niêm mạc hồng, tim đều, phổi không rale. Tạm thời chưa phát hiện các triệu chứng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc.

Chỉ điểm khối u:

 Các chất chỉ điểm khối u liên quan đến ung thư phổi đã giảm dần sau điều trị

Theo dõi đáp ứng trên hình ảnh học (chụp CT ngực)

Sau 4 chu kỳ điều trị, tổn thương phổi giảm kích thước, nhu mô thùy dưới phổi trái còn đám tổn thương 23x19mm.

Sau 4 đợt truyền hóa chất, trên hình ảnh CT bụng, xuất hiện các nốt ngấm thuốc kém nhu mô gan hai bên, tổn thương giảm kích thước so với phim chụp 8/2024.

• Sau 3 tháng điều trị, chúng tôi nhận thấy: Bệnh đáp ứng một phần.

Theo nghiên cứu cộng gộp [3] với 442 bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 < 1% từ các nghiên cứu KEYNOTE-189 và KEYNOTE-407 so sánh hiệu quả của Pembrolizumab kết hợp hóa trị so với hóa trị đơn thuần, thời gian theo dõi 60,7 tháng. Kết quả cho thấy Pembrolizumab kết hợp  với hóa trị liệu đã cải thiện tỷ lệ sống sót chung (HR 0,64; khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,51‒0,79) và tỷ lệ sống sót không tiến triển (HR 0,66; 95% CI: 0,54‒0,81) so với hóa trị liệu. Tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm (95% CI) là 12,5% (8,6%‒17,3%) so với 9,3% (5,6%‒14,1%). Các tác dụng phụ liên quan đến điều trị mức độ 3 đến 5 xảy ra ở 59,1% bệnh nhân dùng pembrolizumab kết hợp hóa trị và 61,3% bệnh nhân dùng hóa trị. Kết quả này tiếp tục ủng hộ pembrolizumab cộng với hóa trị liệu như một lựa chọn đầu tay ở nhóm bệnh nhân này. Case lâm sàng của chúng tôi sẽ tiếp tục được theo dõi và cập nhật thêm hiệu quả điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Xu Y., Wan B., et al. (2019). The association of PD-L1 expression with the efficacy of anti-PD-1/PD-L1 immunotherapy and survival of non-small cell lung cancer patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Transl Lung Cancer Res, 8(4), 413–428.
2. Dietel M., Savelov N., Salanova R., et al. (2019). Real-world prevalence of programmed death ligand 1 expression in locally advanced or metastatic non–small-cell lung cancer: The global, multicenter EXPRESS study. Lung Cancer, 134, 174–179.
3. Gadgeel S.M., Rodríguez-Abreu D., Halmos B., et al. (2024). Pembrolizumab Plus Chemotherapy for Metastatic NSCLC With Programmed Cell Death Ligand 1 Tumor Proportion Score Less Than 1%: Pooled Analysis of Outcomes After Five Years of Follow-Up. Journal of Thoracic Oncology, 19(8), 1228–1241.