Phát hiện ung thư biểu mô ống góp thận: một thể bệnh hiếm gặp tại Viện Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
GS. TS. Mai Trọng Khoa1,2, PGS. TS. Phạm Cẩm Phương1,2, PGS. TS. Phạm Văn Thái1,3, ThS. Phạm Minh Lanh1,2,
BSNT. Trần Thị Mai Phương, ThS. Nguyễn Trường Giang4, ThS. Nguyễn Thị Duyên5
(1)Viện Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
(2)Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội
(3)Trường Đại học Y Hà Nội
(4)Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
(5)Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai
Ung thư tế bào ống góp của thận (cdRCC: Tiếng Anh), được cho là phát sinh từ ống góp ở tủy thận (ống Bellini), là một loại ung thư tế bào thận hiếm gặp (khoảng 1% tổng số u thận) và ác tính cao. Theo thống kê trong nghiên cứu của Tang C và cộng sự vào năm 2021 tỷ lệ sống sót trung bình sau 1, 2 và 5 năm lần lượt là 57,3%, 43,2% và 30,7%, cho thấy hơn 50% bệnh nhân cdRCC tử vong trong vòng hai năm [1]. Di căn xa khi bệnh khởi phát được tìm thấy ở 42% bệnh nhân, phản ánh khó khăn trong việc chẩn đoán sớm và tính chất ác tính của bệnh [2].
Dưới đây là trường hợp lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô ống góp thận được chẩn đoán và điều trị tại Viện Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai:
Họ và tên: Nguyễn .H .D Giới: Nam Tuổi: 48
Lí do vào viện: đau vùng thắt lưng
Bệnh sử:
Bệnh nhân đau thắt lưng 2 bên nhiều ngày, gầy sút cân 4kg/2 tháng, bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai phát hiện u thận phải.
Tiền sử:
Bản thân: Hút thuốc lào thuốc lá 28 năm
Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
Tình trạng lúc vào khoa
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da niêm mạc bình thường
Không sốt, nhiệt độ 36.5 độ C
Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg
Tim đều, tiếng tim T1 T2 rõ
Phổi thông khí tốt, không rales
Cận lâm sàng:
Công thức máu: Hồng cầu 4.37 T/L, Bạch cầu 7.6 G/L, Tiểu cầu: 375 G/L (trong giới hạn bình thường)
Sinh hóa máu:Ure 6.1 mmol/l, creatinin 69 µmol/l, GOT/GPT 19/12 U/L ( chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường)
Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: Thận phải: Hình dạng và kích thước bình thường, nhu mô đồng nhất. Đài bể thận giãn đường kính 13mm, không có sỏi. Chỗ nối bể thận niệu quản có sỏi đường kính 17mm. Dày thành niệu quản lân cận 5mm kèm thâm nhiễm nhẹ xung quanh. Cực trên thận phải có khối ngấm thuốc kém, bờ thùy múi kích thước 61x73mm. Hạch cạnh phải động mạch chủ bụng và rốn thận kích thước 24x15mm.
Hình 1: Hình ảnh cực trên thận phải có khối ngấm thuốc kém, bờ thùy múi kích thước 61x73mm trên phim cắt lớp vi tính hệ tiết niệu.
Bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc.
Hình 2: Hình ảnh trong quá trình phẫu thuật và bệnh phẩm sau mổ.
Kết quả mô bệnh học sau mổ: Ung thư biểu mô ống góp, 20/20 hạch viêm mạn tính.
Hình ảnh 3: Hình ảnh kết quả mô bệnh học u thận dương tính với CK7, RCC, Vimentin, CK8/18
Sau mổ 1 tháng đánh giá lại:
Xạ hình xương : Hình ảnh tổn thương xương ở xương cánh chậu bên phải – hướng tới tổn thương thứ phát. Hình ảnh tổn thương xương ở xương sọ vùng chẩm bên phải, cung sau xương sườn 6 trái – chưa loại trừ tổn thương thứ phát.
Hình ảnh 4: Hình ảnh xạ hình xương thấy tổn thương xương sọ vùng chẩm bên phải, cung sau xương sườn 6 trái (mũi tên)
Chụp CT ngực: Phổi phải: nhu mô thùy trên có vài nốt đặc, kính mờ nhỏ đường kính 2-4mm. Nốt đặc sát màng phổi thùy dưới phổi phải đường kính 5mm.
Chẩn đoán: Ung thư biểu mô ống góp thận phải, di căn xương, pT4N0M1.
Bệnh nhân được hội chẩn và tiến hành điều trị Gemcitabine-Cisplatin. Hiện tại bệnh nhân đã điều trị được 3 chu kì.
Ung thư biểu mô ống góp thận (Collecting Duct Carcinoma – CDC) là một thể rất hiếm của ung thư biểu mô tế bào thận, chiếm dưới 1% tổng số trường hợp RCC. Khối u được cho là phát sinh từ các ống Bellini ở vùng tủy thận, có đặc điểm sinh học rất ác tính với xu hướng xâm lấn tại chỗ, di căn sớm và tiên lượng xấu hơn rõ rệt so với ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào sáng.
Trong trường hợp này, bệnh nhân nam 48 tuổi có tiền sử hút thuốc lá và thuốc lào kéo dài, nhập viện vì đau thắt lưng và sụt cân. Đây là những biểu hiện lâm sàng thường gặp nhưng không đặc hiệu của CDC. Trên cắt lớp vi tính, khối u nằm ở cực trên thận phải, kích thước lớn (61×73 mm), ngấm thuốc kém, kèm hạch vùng rốn thận và cạnh động mạch chủ. Hình ảnh này phù hợp với đặc điểm của CDC khi khối u thường xuất phát từ vùng tủy thận, ngấm thuốc kém, bờ không đều và có xu hướng xâm lấn sớm vào xoang thận cũng như mô quanh thận. Tuy nhiên, các đặc điểm hình ảnh không đủ để phân biệt chắc chắn với các thể ung thư thận khác hoặc ung thư biểu mô đường niệu của bể thận, do đó chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.
Sau phẫu thuật cắt thận tận gốc, kết quả giải phẫu bệnh xác định là ung thư biểu mô ống góp. Hóa mô miễn dịch với CK7, CK18 và vimentin dương tính, kết hợp với đặc điểm mô học, giúp củng cố chẩn đoán. Trong thực hành, việc phân biệt CDC với ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập có ý nghĩa rất quan trọng vì chiến lược điều trị và tiên lượng của hai bệnh lý khác nhau. Các dấu ấn như PAX8, CK7, CK19 và HMWCK thường hỗ trợ xác định nguồn gốc từ nhu mô thận, trong khi GATA3 và uroplakin thường gợi ý nguồn gốc biểu mô đường niệu.
Mặc dù 20 hạch nạo vét đều không phát hiện tế bào ung thư, các thăm dò sau mổ cho thấy bệnh nhân đã có tổn thương nghi ngờ di căn xương trên xạ hình xương, bao gồm xương cánh chậu phải, xương chẩm và cung sau xương sườn VI trái. Theo phân loại TNM, bệnh được xác định ở giai đoạn pT4N0M1, phản ánh đặc điểm điển hình của CDC là khả năng di căn theo đường máu sớm ngay cả khi hạch vùng chưa bị xâm lấn. Điều này cũng giải thích tiên lượng xấu của bệnh mặc dù đã được phẫu thuật triệt căn.
Đối với bệnh CDC giai đoạn di căn, điều trị toàn thân là nền tảng. Không giống RCC thể tế bào sáng, CDC có đặc điểm sinh học và mô học gần với ung thư biểu mô đường niệu hơn, vì vậy các phác đồ hóa trị chứa platinum hiện vẫn được xem là lựa chọn chuẩn. Nghiên cứu pha II GETUG cho thấy phác đồ Gemcitabine kết hợp Cisplatin hoặc Carboplatin đạt tỷ lệ đáp ứng khách quan khoảng 26%, thời gian sống thêm không tiến triển trung vị khoảng 7 tháng và thời gian sống thêm toàn bộ khoảng 10–12 tháng [3]. Do đó, việc lựa chọn Gemcitabine–Cisplatin cho bệnh nhân trong trường hợp này là phù hợp với các khuyến cáo hiện nay của ESMO và NCCN đối với CDC tiến triển hoặc di căn.
Trong những năm gần đây, các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (như nivolumab hoặc pembrolizumab) và các thuốc nhắm trúng đích (đặc biệt cabozantinib) đã cho thấy tín hiệu hiệu quả ở một số bệnh nhân CDC, tuy nhiên bằng chứng hiện còn hạn chế do số lượng bệnh nhân rất ít và chủ yếu từ các nghiên cứu hồi cứu hoặc báo cáo ca bệnh[4], [5]. Vì vậy, các liệu pháp này hiện được cân nhắc sau thất bại hóa trị hoặc trong khuôn khổ các thử nghiệm lâm sàng.
Trường hợp lâm sàng này minh họa những đặc điểm điển hình của ung thư biểu mô ống góp thận: bệnh hiếm gặp, triệu chứng không đặc hiệu, khối u có tính xâm lấn cao và di căn sớm. Chẩn đoán đòi hỏi sự phối hợp giữa hình ảnh học, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Mặc dù phẫu thuật vẫn đóng vai trò quan trọng ở giai đoạn khu trú hoặc nhằm giảm khối lượng u, tiên lượng của CDC giai đoạn di căn vẫn còn rất hạn chế. Qua ca lâm sàng trên cho thấy sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa ung bướu, phẫu thuật và giải phẫu bệnh đóng vai trò then chốt trong việc xác lập chẩn đoán chính xác, lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp và tối ưu hóa kết quả điều trị cho người bệnh. Hóa trị nền platinum, đặc biệt Gemcitabine–Cisplatin, hiện vẫn là lựa chọn điều trị bước một được chấp nhận rộng rãi, trong khi các liệu pháp miễn dịch và nhắm trúng đích là những hướng điều trị đầy hứa hẹn cần được tiếp tục nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] C. Tang, Y. Zhou, S. Ge, X. Yi, H. Lv, and W. Zhou, ‘Incidence, Clinical Characteristics, and Survival of Collecting Duct Carcinoma of the Kidney: A Population-Based Study’, Front Oncol, vol. 11, p. 727222, 2021, doi: 10.3389/fonc.2021.727222.
[2] L. Zhou et al., ‘Clinicopathological characteristics and prognosis of metastatic collecting duct carcinoma’, Urol Oncol, vol. 40, no. 8, p. 385.e1-385.e8, Aug. 2022, doi: 10.1016/j.urolonc.2022.05.014.
[3] S. Oudard et al., ‘Prospective multicenter phase II study of gemcitabine plus platinum salt for metastatic collecting duct carcinoma: results of a GETUG (Groupe d’Etudes des Tumeurs Uro-Génitales) study’, J Urol, vol. 177, no. 5, pp. 1698–1702, May 2007, doi: 10.1016/j.juro.2007.01.063.
[4] Mizutani K. et al., ‘Response to nivolumab in metastatic collecting duct carcinoma expressing PD‑L1: A case report’, Molecular and Clinical Oncology, vol. 7, no. 6, pp. 988–990, Dec. 2017, doi: 10.3892/mco.2017.1449.
[5] G. Procopio et al., ‘Cabozantinib as First-line Treatment in Patients With Metastatic Collecting Duct Renal Cell Carcinoma: Results of the BONSAI Trial for the Italian Network for Research in Urologic-Oncology (Meet-URO 2 Study)’, JAMA Oncol, vol. 8, no. 6, pp. 910–913, Jun. 2022, doi: 10.1001/jamaoncol.2022.0238.
