ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT KẾT HỢP MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ DI CĂN NÃO

ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT KẾT HỢP MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ DI CĂN NÃO

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, PGS.TS. Phạm  Văn Thái, BSCKII. Lê Viết Nam, BSNT. Nguyễn Thị Thúy Hường, BSNT. Hoàng Đăng Huy
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Tổng quan

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý ung thư trên toàn thế giới. Trong đó, ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm khoảng 85% các trường hợp. Do triệu chứng giai đoạn sớm thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nhiều bệnh nhân được phát hiện bệnh khi đã ở giai đoạn muộn với tổn thương di căn xa như não, gan, xương hoặc tuyến thượng thận, làm tiên lượng bệnh trở nên nặng nề. Đặc biệt, di căn não là một trong những yếu tố tiên lượng xấu, ảnh hưởng đáng kể đến thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Trong những năm gần đây, sự ra đời của liệu pháp miễn dịch, đặc biệt là các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1, đã tạo ra bước tiến lớn trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa. Ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 cao, điều trị miễn dịch đơn thuần hoặc kết hợp hóa chất giúp cải thiện rõ rệt tỉ lệ đáp ứng, kéo dài thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và thời gian sống toàn bộ so với hóa trị truyền thống. Nhiều trường hợp ghi nhận đáp ứng sâu và duy trì kiểm soát bệnh kéo dài.

Sau đây, chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV di căn não đáp ứng rất tốt với điều trị hóa chất kết hợp miễn dịch tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai:

Họ và tên: Nguyễn V. T                 Giới: Nam                    Tuổi: 72

Lí do vào viện: ho khan kéo dài

Thời gian vào viện: tháng 7/2024

Bệnh sử:

Khoảng 02 tháng trước vào viện, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho khan kéo dài, đau tức ngực nhẹ, không ho máu, không khó thở, không sốt, gầy sút cân không rõ, mệt mỏi, ăn uống kém. Bệnh nhân đi khám được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện u phổi trái, sau đó được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai khám và điều trị.

Tiền sử:

Bản thân: Hút thuốc lá nhiều năm

Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí liên quan

Tình trạng lúc vào viện

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình

Da niêm mạc bình thường

Không sốt, nhiệt độ 36.5 độ C

Mạch: 72 lần/phút, Huyết áp: 110/70 mmHg

Hạch thượng đòn phải kích thước khoảng 2 cm, mật độ chắc, ranh giới rõ, ấn tức nhẹ, da bề mặt bình thường

Tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ

Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không ran

Bụng mềm, chướng nhẹ

Gan lách không sờ thấy

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Cận lâm sàng:

Công thức máu: Hồng cầu 4,46 T/L, Huyết sắc tố 136 g/L, Bạch cầu 8,6 G/L, Tiểu cầu 308 G/L (Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường).

Sinh hóa máu: Ure 7,4 mmol/l, creatinin 104 µmol/l, GOT/GPT 15/21 U/L (chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường)

Vi sinh: HBsAg âm tính (Viêm gan B âm tính).

Siêu âm hạch cổ: nhiều hạch thượng đòn phải nhóm IV, bờ không đều, kích thước lớn nhất 2,2 x 1,0 cm, mất cấu trúc rốn hạch.

CLVT lồng ngực – ổ bụng có tiêm thuốc cản quang (tháng 7/2024):

Hình 1: Hình ảnh khối u thùy dưới phổi trái kích thước khoảng 30 x 21 mm, ngấm thuốc sau tiêm, xung quanh có các dải xơ xẹp và tổn thương kính mờ.

Hình 2: Hình ảnh vài hạch thượng đòn phải, lớn nhất kích thước 16 x 20 mm, bờ rõ, ngấm thuốc sau tiêm.

Hình 3: Trung thất có vài hạch nhóm 2,4 lớn nhất kích thước 16 x 17 mm, bờ rõ, ngấm thuốc sau tiêm.

Hình 4: Dọc động mạch chủ có vài hạch, lớn nhất kích thước 11 x 8 mm, ngấm thuốc sau tiêm (mũi tên màu đỏ). Dày thân tuyến thượng thận trái 12 mm, không tạo nốt khu trú (mũi tên màu vàng). Các tổn thương không nghĩ đến tổn thương di căn

            Cộng hưởng từ sọ não có tiêm chất đối quang từ (7/2024):

Hình 5: Hình ảnh MRI sọ não cho thấy: Nhu mô não vùng trên lều tiểu não có các nốt tổn thương thứ phát nhu mô não dưới vỏ thùy trán trái, thùy đỉnh hai bên và thùy chẩm phải, đường kính ổ tổn thương lớn nhất 12mm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, có phù não rộng xung quanh.

            Nội soi dạ dày, đại tràng: Không phát hiện tổn thương nghi ngờ.

            Giải phẫu bệnh và sinh học phân tử:

Bệnh nhân được sinh thiết hạch thượng đòn phải. Kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch xác định Ung thư biểu mô tuyến nguồn gốc phổi. Xét nghiệm PD-L1 dương tính TPS 90%, không phát hiện đột biến EGFR.

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến thùy dưới phổi phải cT1N3M1 (di căn não)

Điều trị: Sau khi hội chẩn hội đồng chuyên môn, bệnh nhân đã được điều trị phác đồ hóa chất kết hợp miễn dịch Pembrolizumab – Pemetrexed – Carboplatin.

Sau 04 chu kì điều trị, bệnh nhân đáp ứng rất tốt trên lâm sàng và hình ảnh học. Triệu chứng ho khan giảm rõ rệt, các tác dụng phụ của thuốc không đáng kể, ăn uống tốt, sinh hoạt bình thường. Chụp CLVT ngực – bụng tháng 10/2024 không còn ghi nhận rõ hình ảnh khối u phổi, tổn thương não, hạch thượng đòn, hạch trung thất như trước điều trị.

CLVT lồng ngực – ổ bụng có tiêm thuốc cản quang (tháng 10/2024 – sau điều trị):

Hình 6: Thùy dưới phổi phải hiện chỉ còn dải xơ, khối u phổi đã không còn sau khi điều trị.

Hình 7: Không quan sát thấy hạch thượng đòn phải, chỉ còn vài hạch trung thất kích thước nhỏ hình bầu dục.

Hình 8: Dày thân tuyến thượng thận trái 12mm, không tạo nốt khu trú (không thay đổi so với tháng 7/2024). Không phát hiện hạch dọc động mạch chủ.

Cộng hưởng từ sọ não có tiêm chất đối quang từ (10/2024 – sau điều trị):

Hình 9: Hiện không phát hiện các tổn thương thứ phát (các nốt di căn não trước điều trị đã không còn quan sát thấy).

Chất chỉ điểm khối u

Chỉ số Cyfra 21-1 giảm nhanh sau các đợt điều trị và duy trì ở mức tăng nhẹ.

Sau khi đạt đáp ứng tốt với điều trị ban đầu, bệnh nhân được duy trì Pembrolizumab đơn trị. Đến tháng 5/2025, do điều kiện kinh tế, bệnh nhân chuyển sang điều trị duy trì bằng hóa chất Pemetrexed. Qua các đợt khám và chụp kiểm tra định kỳ, bệnh duy trì ổn định. Hình ảnh CLVT tháng 4/2026 chưa ghi nhận dấu hiệu tiến triển rõ ràng của bệnh.

Lời kết

Trường hợp lâm sàng trên cho thấy vai trò quan trọng của liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 cao. Việc phối hợp hóa chất với Pembrolizumab đã mang lại đáp ứng điều trị rất tốt, kiểm soát bệnh kéo dài ngay cả ở bệnh nhân có di căn não tại thời điểm chẩn đoán. Ca lâm sàng này góp phần cho thấy hiệu quả thực tiễn của điều trị miễn dịch trong cải thiện tiên lượng và kéo dài thời gian kiểm soát bệnh ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV.