Ca lâm sàng: Kết hợp thuốc miễn dịch Pembrolizumab và hóa chất trong điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến triển tại bệnh viện Bạch Mai
GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương, TS. Phạm Văn Thái, BSNT. Nguyễn Văn Sơn
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội
Ung thư phổi là một trong những loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất thế giới, cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê từ GLOBOCAN 2022, tỷ lệ mắc bệnh của ung thư phổi ở cả hai giới chiếm 12,4% với gần 2,5 triệu ca mắc mới và tỷ lệ tử vong do ung thư phổi chiếm 18,7% với số lượng gần 1,8 triệu ca, đưa ung thư phổi trở thành loại ung thư có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất thế giới. Tại Việt Nam, cũng theo thống kê của GLOBOCAN 2022, tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong chiếm lần lượt là 13,5% và 18,8% với số lượng bệnh nhân tương ứng là 24,4 nghìn và 22,6 nghìn người, đưa ung thư phổi có tỷ lệ mắc mới đứng thứ 3 (sau ung thư vú và ung thư phổi) và tỷ lệ tử vong đứng thứ 2 chỉ sau ung thư gan [1].
Việc điều trị ung thư phổi phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và các yếu tố khác. Các phương pháp điều trị chủ yếu bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và các liệu pháp điều trị tiên tiến như liệu pháp điều trị đích và liệu pháp miễn dịch [2]. Trong đó, liệu pháp điều trị miễn dịch bằng Pembrolizumab, một kháng thể đơn dòng nhắm vào PD-1 (programmed cell death protein 1), đã trở thành một trong những phương pháp điều trị quan trọng trong ung thư phổi, đặc biệt là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) ở giai đoạn tiến triển hoặc di căn xa. Pembrolizumab hoạt động bằng cách ngăn chặn PD-1, một thụ thể trên bề mặt tế bào T của hệ miễn dịch, giúp hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt các tế bào ung thư. Kết quả từ các nghiên cứu như KEYNOTE-024, KEYNOTE-189, và KEYNOTE-407 cho thấy Pembrolizumab, đặc biệt khi được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với hóa trị, giúp cải thiện thời gian sống toàn bộ (OS) và thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS). Theo nghiên cứu KEYNOTE-189 [3] trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III-IV, kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm bệnh nhân điều trị kết hợp Pembrolizumab và hóa trị, thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS) trung bình đạt 8.8 tháng, cao hơn so với nhóm điều trị hóa trị với chỉ là 6.0 tháng. Về tỷ lệ sống toàn bộ (OS), nhóm điều trị bằng Pembrolizumab kết hợp hóa trị có thời gian sống trung bình là 22.0 tháng, trong khi nhóm hóa trị đơn thuần chỉ có thời gian sống trung bình là 10.7 tháng. Ngoài ra, Pembrolizumab kết hợp hóa trị có tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) đạt 47.6%, cao hơn đáng kể so với nhóm chỉ hóa trị, với ORR chỉ đạt 18.9%.
Tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, việc điều trị bằng thuốc miễn dịch cũng đạt được những thành tựu đáng kể trong điều trị nhiều loại ung thư, trong đó có ung thư phổi.
Sau đây, chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp lâm sàng ung thư phổi giai đoạn tiến triển được điều trị bằng thuốc miễn dịch Pembrolizumab kết hợp với hóa chất và đạt kết quả đáp ứng điều trị tốt tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Họ và tên: Lưu Linh H. Giới: Nữ Tuổi: 53
Ngày vào viện: 27/11/2024
Lý do vào viện: Tự sờ thấy hạch cổ bên phải
Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân tự sờ thấy hạch cổ bên phải, không gầy sút cân, không đau ngực, không khó thở. Bệnh nhân đi khám được siêu âm vùng cổ phát hiện nhiều hạch dọc bó mạch cảnh thượng đòn và nhóm VI hai bên với kích thước lớn nhất ~ 15mm, mất cấu trúc rốn hạch. Bệnh nhân được sinh thiết hạch cổ phải và nhuộm hóa mô miễn dịch với kết quả là: Hình ảnh phù hợp với ung thư biểu mô tuyến phổi di căn hạch, PD-L1 dương tính, TPS = 95%. Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai điều trị.
Tiền sử:
+ Bản thân: Tăng huyết áp điều trị thường xuyên, bệnh ổn định
+ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Khám lâm sàng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
- Huyết động ổn định: Mạch: 75 nhịp/phút; Huyết áp: 135/85 mmHg
- Thể trạng trung bình: Chiều cao: 158cm, Cân nặng: 54kg, BMI: 21,6 kg/m2.
- Hạch thượng đòn 2 bên kích thước khoảng 2cm, mật độ chắc, di động hạn chế.
- Bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, không sụt cân, không đau đầu
- Phổi: Thông khí phổi hai bên rõ, không có tiếng rales bệnh lý
- Tim mạch: Nhịp tim đều, tiếng tim rõ, không tiếng thổi bất thường
- Bụng mềm, gan lách không to
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ trong giới hạn bình thường, không bị nhiễm viêm gan B, viêm gan C và HIV.
- Xét nghiệm chỉ điểm u tăng nhẹ: CEA: 0,9 ng/ml (bình thường: < 4,3 ng/ml); Cyfra 21-1: 4,03 ng/ml (bình thường: < 2,37 ng/ml).
- Xét nghiệm đột biến gen: không xuất hiện các đột biến gen EGFR, ALK, ROS1, MET, RET.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:
- Chụp công hưởng từ sọ não:
Chẩn đoán xác định:
Ung thư biểu mô tuyến thùy trên phổi phải, di căn hạch cT1N3M0 giai đoạn IIIB/ Tăng huyết áp
Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch hạch cổ phải: Hình ảnh phù hợp với ung thư biểu mô tuyến phổi di căn hạch, PD-L1 dương tính, TPS = 95%.
Đột biến gen: không xuất hiện các đột biến gen EGFR, ALK, ROS1, MET, RET.
Phác đồ điều trị: Bệnh nhân đã được hội chẩn và điều trị phác đồ thuốc miễn dịch kết hợp với hóa chất:
Pembrolizumab – Pemetrexed – Carboplatin
+ Pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Pemetrexed 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Bệnh nhân hoàn thành 3 chu kỳ miễn dịch kết hợp hóa chất, trong quá trình truyền, bệnh nhân có gặp một số tác dụng phụ nhẹ như: mệt mỏi, buồn nôn nhẹ sau truyền 1-2 ngày, sau đó các triệu chứng này giảm dần rồi biến mất. Không có tác dụng phụ nào cần phải xử trí.
Đánh giá lại sau 3 chu kỳ truyền thuốc miễn dịch kết hợp hóa chất
- Lâm sàng: Không đau ngực, không khó thở, ăn uống tốt, không sụt cân, mệt mỏi giảm hơn so với lần truyền đầu tiên.
- Chụt cắt lớp vi tính lồng ngực:
- Chất chỉ điểm khối u sau 3 chu kỳ điều trị đã giảm và trở về bình thường: CEA: 1,29 ng/ml (bình thường: < 4,3 ng/ml); Cyfra 21-1: 2,28 ng/ml (bình thường: < 2,37 ng/ml).
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Không phát hiện tổn thương bất thường.
Hiện tại, bệnh nhân đã được truyền thuốc miễn dịch và hóa chất đến chu kỳ thứ 6. Không ghi nhận tác dụng phụ nào nghiêm trọng. Sau đó, bệnh nhân sẽ tiếp tục được cân nhắc duy trì Pembrolizumab ở những chu kỳ tiếp theo.
Lời bàn:
Bên cạnh các phương pháp điều trị ung thư phổi truyền thống như phẫu thuật, hóa trị và xạ trị thì việc kết hợp Pembrolizumab – một liệu pháp miễn dịch, với hóa trị đã mở ra một hướng tiếp cận điều trị mới, giúp cải thiện cả thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS) và thời gian sống toàn bộ (OS), đặc biệt ở nhóm bệnh nhân ở giai đoạn không phẫu thuật được.
Một trong những điểm mạnh của phương pháp này là khả năng giảm thiểu tác dụng phụ so với hóa trị đơn độc, giúp bệnh nhân có chất lượng sống tốt hơn trong suốt quá trình điều trị.
Ngoài ra, việc theo dõi và đánh giá kết quả điều trị là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả của liệu pháp. Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, không chỉ giúp xác nhận tính hiệu quả của Pembrolizumab mà còn mở rộng cơ hội điều trị cho những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp trước đó.
Tài liệu tham khảo:
- (IARC) IAfRoC. Global cancer incidence, mortality and prevalence estimates, 2022. GLOBOCAN 2022. 2022.
- Luowbg Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học. 2020.
- Gadgeel S, Rodríguez-Abreu D, Speranza G, Esteban E, Felip E, Dómine M, et al. Updated analysis from KEYNOTE-189: pembrolizumab or placebo plus pemetrexed and platinum for previously untreated metastatic nonsquamous non–small-cell lung cancer. Journal of clinical oncology. 2020;38(14):1505-17.
