Ca lâm sàng: Điều trị bệnh nhân ung thư phổi di căn màng phổi, màng tim tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Ca lâm sàng: Điều trị bệnh nhân ung thư phổi di căn màng phổi, màng tim tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS.Phạm Cẩm Phương, BS CKII Võ Thị Huyền Trang, BS. Vũ Thị Huyền

Ung thư phổi là một trong 3 ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi toàn cầu. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ 2 sau ung thư gan cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong (với tỷ lệ mắc 14,4% và tỷ lệ tử vong là 18% năm 2020). Phần lớn các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi đã ở giai đoạn tiến triển và di căn tại thời điểm chẩn đoán.

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư phổi nói chung và ung thư phổi không tế bào nhỏ nói riêng, như phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch…

Có nhiều yếu tố để quyết định phương pháp điều trị cho ung thư phổi không tế bào nhỏ như: tuổi, mô bệnh học, tình trạng di căn, chức năng gan, tình trạng đột biến gen, thận tủy xương, giai đoạn, bệnh lý đi kèm… Thông thường, phẫu thuật triệt căn đối với giai đoạn sớm, hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với nhóm nguy cơ cao, hóa xạ trị đồng thời đối với giai đoạn tiến triển tại chỗ, điều trị hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch đối với giai đoạn giai đoạn di căn, tái phát….

Trong phương pháp điều trị đích người ta sử dụng các kháng thể đơn dòng hay thuốc phân tử nhỏ (được ví như những chiếc chìa khóa) để gắn trực tiếp vào các điểm gắn đặc hiệu  có ở các tế bào ung thư (được ví như những ổ khóa). Nhờ sự kết hợp đặc hiệu ( ví như  chìa khóa gắn đặc hiệu vào ổ khóa) này nên tế bào ung thư  sẽ bị tiêu diệt hoặc ngừng sự phát triển…

Hiện nay có 3 thế hệ thuốc điều trị đích cho điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có các đột biến EGFR, bao gồm: các thuốc thế hệ thứ nhất: Gefitinib, Erlotinib, thế hệ 2: Afatinib và thế hệ 3: Osimertinib. Nhóm thuốc ddieuf trị đích này là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 là các đột biến nhạy cảm với thuốc thế hệ 1, 2.

Dưới đây là một bệnh nhân ung thư phổi di màng phổi được điều trị ổn định bằng phương pháp điều trị đích.

Họ tên: V.V.T. Nam, 60 tuổi

Ngày vào viện: 10/2020

Lí do vào viện: Đau ngực, khó thở

Tiền sử: khỏe mạnh

Bệnh sử: Bệnh diễn biến trước vào viện 3 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ho khan, khó thở, đau tức ngực tăng lên khi hít sâu kèm theo gầy sút 3kg/tháng. Bệnh nhân đi khám và được chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện u vùng đỉnh phổi phải kèm tràn dịch màng phổi hai bên, tràn dịch màng ngoài tim à nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

Khám toàn thân lúc vào viện:

–         Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Thể trạng trung bình, thể trạng chung tốt, chiều cao: 168cm, cân nặng: 58kg

–         Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 140/90mmHg

–         Hạch ngoại vi không sờ thấy

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

–         Xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ trong giới hạn bình thường; HIV (-), HbsAg (-).

–         Xét nghiệm chất chỉ điểm u tăng cao: CEA: 137,5 ng/ml (bình thường: < 5 ng/ml); Cyfra 21-1: 10,74 ng/ml (bình thường: < 2,08 ng/ml).

–         Nội soi dạ dày, đại tràng chưa phát hiện bất thường.

–         Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Vùng đỉnh phổi phải có 1 khối u kích thước 33x30mm, bờ đều, ranh giới rõ (mũi tên màu đỏ), tràn dịch màng phổi hai bên (mũi tên màu xanh): bên phải dày 15mm, bên trái dày 30 mm, tràn dịch khoang màng ngoài tim dày 17 mm (mũi tên màu vàng).

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh u vùng đỉnh phổi phải, tràn dịch màng phổi 2 bên và tràn dịch màng ngoài tim

 –         Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ sọ não: Chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Hình 3: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não

• Bệnh nhân được tiến hành chọc dịch màng ngoài tim, ra 400ml dịch vàng, và chọc tháo dịch màng phổi;
• Làm xét nghiệm khối tế bào (Cell blocks) kết quả là ung thư biểu mô tuyến di căn,
• Nhuộm hoá mô miễn dịch: được xác định nguồn gốc tại phổi.
• Xét nghiệm để tìm đột biến gen EGFR mẫu dịch màng phổi: Phát hiện đột biến L858R trên exon 21, không phát hiện đột biến T790M trên exon 20.

Chẩn đoán xác định:

Ung thư phổi phải di căn màng phổi, di căn màng ngoài tim, giai đoạn IVa (T2N0M1a)

Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến, EGFR dương tính

Điều trị:

– Thuốc điều trị đích thế hệ thứ 2: Afatinib (Giotrif) 30mg/ ngày. Uống hàng ngày.

Đánh giá sau điều trị:

Lâm sàng: Sau 1 tháng bệnh nhân đỡ đau tức ngực, không ho, không khó thở. Sau 3 tháng bệnh nhân ổn định, hết đau ngực, tăng 2 kg. Hiện tại sau 1 năm điều trị, bệnh nhân ổn định, không đau ngực, không khó thở.

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có tác dụng phụ tiêu chảy độ 2. Bệnh nhân được dùng thuốc Loperamid 2mg x 2 viên/ngày, điều trị hỗ trợ, tình trạng rối loạn tiêu hóa cải thiện sau đó hết hẳn.

Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 1 năm: U thuỳ trên phổi phải giảm kích thước còn 15 x18 mm (vòng tròn màu đỏ), không thấy hạch trung thất. Hết tràn dịch màng phổi hai bên. Hết tràn dịch màng ngoài tim

Hình 4: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 1 năm

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ sọ não: Chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

Tóm lại:

Qua ca lâm sàng trên chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

Đây là một ca lâm sàng bệnh nhân nam 60 tuổi được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn (ung thư phổi giai đoạn IV), đã được điều trị ổn định bệnh tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. Hiện tại bệnh nhân hoàn toàn không đau ngực, không khó thở, sinh hoạt bình thường và đang được tiếp tục theo dõi, điều trị. Chúng tôi hy vọng bệnh nhân sẽ đạt ổn định bệnh lâu dài.